Оценка и лечение на болката

Основни принципи

Благодарение на част от статиите, които доцент д-р Йорданов (консултант анестезиология и реанимация, лечение на болката и палиативни грижи в Блокс Хоспис) подготвя за блога ни през изминалите месеци, ви запознахме с общо казано болката и най-вече с болката, която изпитват онкоболните. Според специалистите и купищата научна литература по темата обаче няма по-точно описание на това (меко казано) страдание от описанието на самия болен. Никой от нас не може да сравни продължително главоболие или друг тип дискомфорт, който често намираме за смазващ, с болката, която изпитват пациентите, настанени в хоспис. Както знаете, хосписът е лечебно заведение, създадено, за да облекчи болката и страданието на хора в тежко здравословно състояние, когато животът им навлиза в последния етап.

Как обаче лекарите и специалистите разбират тази болка? Как ѝ поставят оценка и как я успокояват, за да направят дните по-леки? Разпитват болния, доверяват се на неговите конкретни оплаквания или следят медикаментите, които са я контролирали през определените етапи? Отговорът е да. Но и това понякога не е достатъчно, защото често страдащите от конкретно заболяване губят своите моторни и комуникативни умения, което прави разбирането на болката още по-трудно дори и за професионалистите. Повече за оценката и лечението ѝ прочетете надолу в материала на доцент д-р Йорданов.

Вяра в оплакванията на болния

Най-точното описание на болката дава самият пациент, което е единствено вярното. Вярата в оплакванията на болния е първата и най-важна стъпка в изграждането на доверие между лекаря  и болния и е основата, върху която се гради  по-нататъшната съвместна работа. Незаинтересоваността  или недоверието от страна на екипа са причина както  за укриване на информация така и за ненужно усилване на оплакванията от страна на болния.

Оценка на всяка една болка

Болният се окуражава  да опише всяка една от изпитваните от него/нея болка  със собствени думи и по начина, по който я чувства.   Това  описание е ориентир за  емоционално – афективната компонента на страданието, предизвикано от болката.

Оценката на болката включва

Оценяване на силата на болката, нейната характеристика, протичането ѝ във времето, факторите, които я провокират и облекчават. Оценяват се прилаганите до момента методи на  лечение и тяхната ефективност. Обръща  се внимание на вида и дозата на използваните медикаменти, появата на  странични ефекти и облекчението, до което са довели.  Оценяват се промените, причинени от болката в начина на живот на пациента, като е желателно  да се разпитат  и други членове  от семейството.

Прилагането на схеми, на които е отбелязано мястото  и излъчването  на болката, медицинската история, физикалния и неврологичен прегледи и назначените лабораторни и образни изследвания облекчават диагнозата на болката.

Характерно за болните с авансирало онкологично заболяване е, че изпитват повече от една болка и често с различен характер. В тези случаи трябва да се извърши щателна оценка на всяка една болките по отделно.

Оценка на основното заболяване

Появата  на нова или влошаването на стара болка често означава тласък на болестта, което налага внимателна оценка на състоянието на пациента преди да бъдат предприемани  опити за модифициране на хода на онкологичното заболяване.  В случаите,  когато  лечението на онкологичното заболяване не е възможно се пристъпва към агресивно лечение на болката и на съпътстващите симптоми. При трудна за контролиране болка в тези случаи може се прибегне към палиативно седиране на болния.

Оценка на факторите, влияещи върху болката – клиничната болка

Рутинното оценяване  на  влиянието на психогенните фактори, като страх, тревожност,  депресия и други върху възприемането  на болката е  част от   добрата  медицинска практика при лечението на болката, която още включва и определяне на влиянието на соматичните симптоми,   социалните нужди, етническите и културните  различия и необходимостта от  духовна подкрепа.

Оценката на отделните фактори се основава   на  отговорите  на следните въпроси:

Фактор Въпрос
Физиологичен
  • Какво се променя в болния, че изпитва болка?
  • Каква е причината за болката?
  • Как болният описва болката си?
Емоционален
  • Как емоционалното състояние на болния влияе  върху болката му?
  • Как болката влияе на настроението и емоциите на болния?
Познавателен
  • Как знанията на болния (за етиология, патогенеза и терапевтични възможности) и неговите вярвания влияят на възприемането и изразяването на неговата болка?
  • Какъв е предишния опит на болния  и по какъв начин той влияе върху настоящата му болка?
Поведенчески
  • Какви са реакциите на  пациента, когато изпитва болка? Как и по какви промени в поведението на пациента, болногледачите разбират, че изживява болка?
  • Какви прийоми използва болният, за да облекчи болката си?
Етническо-културен
  • Как етническия произход и културната среда на болния оказват влияние върху възприемането и изявата на болката?
Социален
  • Как социалната среда влияе върху възприемането и  изразяването на болката от пациента?

Периодична оценка на състоянието на болния и ефекта от лечението

 Периодичността на контролните прегледи зависи от силата на изпитваната болка и успеха от приложеното лечение. Лека болка с интензивност < 4/10 позволява провеждането на ежемесечни контролни прегледи, при умерена болка с интензивност между  > 5/10  и  < 6/10   контролните прегледи се препоръчват на всеки 7-14 дни до постигане на адекватен контрол.  Обичайно болка със сила над 7/10 е състояние, което налага активни медицински грижи и болнично лечение. Контролните прегледи се извършват със същата акуратност, с която е извършена първоначалната оценка на болката

Прогностични фактори за постигане на ефективен контрол над болката

Повече от ¾ от пациентите с онкологични заболявания, които се оплакват от болка изпитват ноцицептивна болка, която отговаря на лечението с опиоидни аналгетици и НСПВС. Ето защо е напълно реалистично да се прогнозира добър контрол от лечението на болката с лекарства при около 75% – 85% от онкологично болните. Доста по-рядко (от 15% -25%) се срещат болните, чиято болка не се повлиява добре от аналгетичното лечение.

Прогнозата за постигане на ефективен контрол на болката с медикаменти е лоша при:

  • Болни с невропатична болка
  • Болни с инцидентна провокирана болка
  • Болни с нарушени когнитивни способности
  • Болни с неконтролирано психологическо страдание
  • Анамнеза за злоупотреба с алкохол и наркотици. (1)

 Измерване на болката

Обективното измерване субективно преживяване, каквото е болката се осъществява с утвърдени инструменти за измерване както на различните аспекти на болката, така и на болката като цяло. За нуждите на ежедневната практика се прилагат няколко по-прости техники за измерване на силата на изпитваната болка като:

  • Цифрова скала – най-често се използва  скалата от 0 до 10 , където 0 = няма болка и 10 = непоносима болка. Широко приложение намира и вариант на скалата от 0 до 5.
  • Вербална (описателна) скала – използва описателни критерии за силата на изпитваната болка: – няма болка; лека болка; умерена болка; силна болка; много силна болка; непоносима болка.
  • Съществува корелация между цифровата = описателната скали, или: 0 = няма болка; 1  = лека болка; 2  =  умерена болка; 3  = силна болка; 4 = много силна болка; 5 = непоносима болка
  • Още по-просто е разделянето на болката на следните три категории – лека, умерена и силна. Съществува следната корелация с цифровата скала 0/10: лека болка < 4/10; Умерена = 5/10 – 6/10; Силна > 7/10

Изброените начини за измерване на болката са лесни за разбиране от болния и за прилагане от екипа и са сходни с другите използвани скали за оценка на другите физически симптоми. Редовното им  прилагане  служи за:

  • Въвеждане на общ език в комуникацията медицински екип – болен,
  • Увеличаване на степента на  доверие болен – екип.
  • Позволява сравняване на резултатите и обективизират ефективността на приложеното лечение.

Успешно в практиката се прилагат и инструменти, които се използват при оценка на болката при специални групи пациенти, като деца, лица със затруднения в комуникацията  и други (2)

Оценка на болката при болни със затруднения в комуникацията

Оценката на болката се основава на анамнезата и описанието на самия болен, но при  пациенти с нарушени комуникативни способности тя се базира на отговорите на следните въпроси:

  • Има ли причина болният да изпитва болка или промените в поведението са в резултат на други процеси като трудно уриниране, запек или метаболитни нарушения като хипогликемия?
  • Пациентът приемал ли е болкоуспокояващи лекарства в миналото? Ако отговорът е Да, то какви и какъв е бил ефектът от лечението?
  • Какво е обичайното поведение на болния при пристъп на болка,  как изразява болката си?
  • Какво смята болногледачът на пациента за промененото поведение? Смята ли, че болният наистина изпитва болка и кое го кара да мисли така?
  • При  установяването на контакт с болния да се уточни начинът, по който ще съобщава за поява на болка. Това може да бъде затваряне на очите, кимване или движение на пръстите и то трябва да  бъде известно на тези, които оказват грижите.
  • При съмнение за наличие на болка  да се пристъпи към нейното лечение.
  • Ако приложеното лечение е ефективно и води до промяна в поведението на болния то трябва да продължи, приложено през равни интервали (по часовник).
  • Ако няма ефект от приложните мерки, да се направи повторна ревизия на състоянието и да се търсят пропуснати причини за страдание.

Основна роля за правилната оценка на болката при пациенти със затруднена комуникация играе оценката на така нареченото “ болково поведение”. Симптоми  като стенания и възбуда  се срещат често и при други състояния като метаболитни нарушения, ретенция на урината или при делириум. Нетипичното за пациента поведение и връщането му към обичайното състояние след прилагане на  обезболяване, може да бъде единственото доказателство за изпитвана  болка.  При липса на ефект и при продължаващо „нетипично поведение“  се извършва повторна оценка на състоянието, като се търсят и други причини за появата му, като проблеми с тазовите резервоари, метаболитни нарушения – хиперкалциемия, хипогликемия, уремия,   делириум,  чернодробна енцефалопатия, мозъчни метастази и др.

Библиография

  1. Subrata Banerjee LB, Heather Jewers AJP, Simpson. J. Pain in Adults – Best Practice Guidelines for the Management of Cancer-Related Pain In Adults. Province o. Nova Scotia ; Canada: Crown copyright; 2005.
  2. Hanna M, Zylicz Z Ben. Cancer Pain. Hanna M, Zylicz Z, editors. London: Springer London; 2013.
Остави коментар